Approche thématique Rubrique Réseaux santé

Quelles problématiques autour de l'émergence des réseaux de soins

Dominique LE BOEUF - Cadre Infirmier DESS " MISSIONS ET DEMARCHES D'EVALUATION " - UNIVERSITE DE PROVENCE DEA " SOCIOLOGIE DE L'ACTION ORGANISEE " - I.E.P. DE PARIS (En cours) Email : Article paru dans la revue SOINS CADRES n° 32, 4 ème trimestre 1999 Issu d'un mémoire de DESS " MISSIONS ET DEMARCHES D'EVALUATION " intitulé " Le lien et la règle, Mise en oeuvre des réseaux de soins - apports de l'évaluateur " à l'UNIVERSITE DE PROVENCE AIX MARSEILLE 1, 1998 sous la direction de F. GRANIER, avec la participation de G. POUTOUT URCAM ILE DE FRANCE

Vous avez dit "réseau" ?

Les ordonnances de 1996 proposent à l'ensemble des acteurs de la santé, les réseaux de soins comme modèle d'un nouveau système de prise en charge des patients. Nouveau système ? Les chemins de traverse laissés en friches par l'institution hospitalière, ont souvent été empruntés par les acteurs de terrain, privilégiant quand l'organisation se faisait trop lourde, leur propre réseau informel de relations comme moyen alternatif pour répondre avec efficience aux attentes des patients et des professionnels. Par ses spécificités, l'hôpital a permis, hors de son contrôle, le développement d'actions alternatives répondant à des logiques particulières au nom de valeurs communément reconnues : compétence, efficience, ... qualité de la prise en charge du patient. Ces pratiques d'ajustement issues de la culture soignante, souvent liées aux contraintes d'environnement, ont été encore favorisées par la montée en puissance des contraintes économiques et épidémiologiques (vieillissement de la population, avancée des technologies, nouvelles pathologies,...).

Dans les faits, les ordonnances de 1996 ont inscrit dans les textes des situations déjà préexistantes. Sur fond d'éthique " d'accès pour tous à des soins de qualité " et de rappel primordial à la finalité humaine de l'institution hospitalière, la législation en ce qui concerne les réseaux de soins a retranscrit les pratiques de terrain, en laissant faire d'abord, en réglementant ensuite, en légalisant enfin ces processus, annonçant à terme la construction d'un autre système de soins.

Le passage des réseaux, d'un statut pratiquement clandestin à un statut réglementaire puis légal, a mis en lumière leur diversité, tant sur la forme que sur le fond. Cette diversité traduit la capacité des acteurs de terrain à répondre à l'évolution sociale. Cette multiplicité des réseaux, pose par contre la question de leur appréhension. La problématique principale qui semble se poser aujourd'hui à tous, de l'acteur de terrain à l'institution, est celle de la compréhension du processus " d'émergence des réseaux " et de son transfert à titre exemplaire dans la nouvelle donne organisationnelle souhaitée par la volonté politique.

Comment se constituent les réseaux de soins ?

Comment se constituent les réseaux de soins ? Il semble difficile d'apporter une réponse unique à cette question, les réseaux ayant par nature un caractère spontané et fluide. Leur genèse est suscitée à partir de besoins émergents et d'initiatives individuelles, dans et hors l'institution. Chaque groupe, chaque réseau est donc singulier dans son histoire. Il semble néanmoins au delà des spécificités, que les réseaux se constituent et se développent toujours suivant certains scénarios communs inscrivant dans leur histoire trois dimensions fondamentales : " différenciation, coordination, régulation ".

La différenciation :

Constitués à partir des nombreuses initiatives individuelles que recèle l'institution, les réseaux de soins se développent souvent à l'origine autour de la motivation de créer un nouveau type d'interactions entre professionnels visant à l'efficience autour d'objectifs partagés (assurer une prise en charge globale et pluridisciplinaire du patient, harmoniser les attitudes thérapeutiques, ...). Les interactions au sein des groupes fondateurs se développent autour de l'intérêt suscité par la confrontation des individualités, des expériences, des représentations, des idéologies. La singularité de ces groupes en marge de l'institution constitue leur force.

La coordination :

En l'absence de modèles donnés, ces groupes, agrégés par le lien fort entre les membres fondateurs, expérimentent isolément, protégés à l'ombre de l'institution durant une période clandestine, des modalités originales informelles de fonctionnement. Ils constituent dans le temps suivant la spécificité de leurs membres des règles du jeu singulières issues de l'apprentissage collectif et de leur histoire initiale

La régulation :

Passé l'enthousiasme des débuts, l'apprentissage collectif se révèle très insécurisant pour les acteurs, les statuts types et les règles internes étant souvent peu formalisées. Le besoin de réguler les modalités d'interactions au sein des groupes se fait jour et se traduit par la recherche de règles de société intégrant la spécificité de la communauté d'origine. Au-delà de leur propre fonctionnement, se pose conjointement pour ces groupes, la question de leur représentation institutionnelle. Cette représentation passe par la traduction formelle dans les textes de leur modalités d'existence. Les groupes devenus réseaux peuvent alors développer une action collective pérenne et devenir des interlocuteurs reconnus.

Une pérennité dans le mouvement :

Les trois dimensions fondamentales s'inscrivent en apparence chronologiquement dans le processus d'émergence des réseaux. Dans les faits, elles s'articulent en permanence dans le déroulement de l'action collective. L'initiative individuelle et l'efficience inscrivent dans la vie des réseaux la créativité et le mouvement ainsi que leurs corollaires l'incertitude et l'insécurité. Au gré des départs et arrivées de nouveaux acteurs, au travers de l'évolution des règles dans le temps entre processus et procédures, face aux angoisses de la perte de créativité des acteurs et aux luttes de pouvoir, ... le réseau semble ne pouvoir trouver sa pérennité qu'à travers une instabilité régulée.

Quelles problématiques autour de l'émergence des réseaux : de la démarche d'acteurs innovants au projet institutionnel :

Si le sens de l'action semble partagé par tous les soignants " mettre le patient au cœur de l'action ", les moyens à inventer pour y parvenir semblent par contre plus difficiles à mettre en œuvre. Le management par injonction demande à tous les niveaux de l'organisation aux acteurs d'inventer de nouvelles modalités d'action. La valorisation de ce processus de changement ne peut dans ces conditions passer par la mise en place de modèles universels achevés, soulevant de nombreuses interrogations. Que se passe-t-il sur le terrain ? Comment interpréter l'injonction ? Comment reconnaître les initiatives ? Comment mettre en forme les initiatives ? Existent-ils d'autres expériences ? Comment évaluer les actions ? Comment assurer la pérennité de ces démarches ? Quelle est la valeur de cette aventure ?

Eclairer le processus d'émergence ?

Qu'elle soit issue de l'initiative individuelle autour de démarches singulières d'acteurs ou de l'initiative conjointe de l'institution et de groupes d'individus autour des attendus innovants des textes, l'action collective ne peut émerger qu'à l'ombre de l'institution dans un espace protégé^[1], sur des terrains capables d'accueillir et d'utiliser l'innovation^[2]. La particularité de ce processus, entre singularité et clandestinité, pose le problème de la connaissance et de la reconnaissance des acteurs et des initiatives innovantes, dans et hors l'institution. En préalable de toute démarche, de l'acteur de terrain à l'institution, il s'agit, de connaître les besoins du terrain, afin d'évaluer la pertinence des actions à mettre en place, d'éclairer la nature du changement " pourquoi cela bouge " et de repérer les ressources. Il s'agit surtout de rendre accessible à la compréhension des membres du système les transformations en cours^[3], afin d'inscrire les projets émergents dans la visée globale de l'institution et d'évaluer dès l'origine leur valeur ajoutée.

Co-construire des modalités singulières ?

Durant la phase initiale de constitution des réseaux, les groupes d'individus découvrent leurs ressources, inventent des usages et des règles du jeu singulières, permettant le développement de l'action collective par apprentissage^[4] réseaux institutionnels, co-construisent leurs règles de manière intuitive utilisant leurs propres points de repères issus de leur histoire. L'institutionnalisation rapide des réseaux pose le problème de la singularité des groupes confrontés aux modes d'emploi proposés par l'organisation. L'élaboration de règles du jeu pérennes ne pouvant faire l'économie d'un processus collectif, l'adoption de modèles préétablis peut réduire la dimension créative et singulière des réseaux à un simple jeu de nouvelles procédures. Sous cet éclairage, la mise en place des conventions constitutives ne peut s'inscrire que comme la conclusion d'une démarche et non comme son préalable. La qualité de la période d'élaboration des modalités singulières des groupes par eux mêmes porte en germe le développement ultérieur de l'action collective et sa capacité de renouvellement.

Développer une action collective pérenne ?

Dans la pratique la reconnaissance de principe des futurs membres du réseau entre eux ne semble pas suffir pour aboutir à l'émergence de nouvelles modalités de fonctionnement. Comment engager les acteurs à travailler ensemble et à développer une action collective pérenne ? L'émergence des réseaux passe par la mise en place d'outils de fonctionnement. Ces démarches souvent banales, recèlent en elles des opportunités : encore peu engagés, les acteurs sont amenés à réfléchir en commun et à donner un sens à leur action à travers l'élaboration de leurs outils. A titre d'exemple, on peut sans doute trouver dans le " dossier commun patient " un premier sujet de travail véritablement collectif. A travers ce dossier commun peuvent se dessiner, les premières règles du jeu. Il en va de même pour les modalités de circulation d'information, directement liées aux notions de pouvoir et de reconnaissance.

Cet apprentissage ne peut se construire qu'autour d'un langage commun au groupe. La différenciation forte des acteurs, impose dans certains cas l'élaboration de ce langage comme condition préalable. La formation interne développée par de nombreux réseaux et encouragée par les textes amène les groupes " à constituer une trajectoire globale commune ".

Initier une "structure à projet"^[5] ?

Les réseaux soumis en permanence à des rythmes séquentiels de renouvellement peuvent-ils survivre à la perte de l'attrait pour les acteurs de leur projet fédérateur et à la lassitude de leurs fondateurs ? Cette problématique est liée au sens de l'action collective souvent restreint à des visées limitées dans le temps ou dans l'espace et aux difficultés des membres fondateurs à passer le relais. L'instabilité régulée des réseaux, semble pouvoir être seule garante de leur pérennité par un renouvellement permanent, permettant de maintenir la vitalité des interactions et de leur attraction autour de projets fédérateurs. Cette situation pose le problème de la capacité des réseaux à évaluer leur efficacité opérationnelle, leur donnant à voir la réalité de leurs finalités et de leur temporalité. Par l'évaluation, les réseaux peuvent ainsi inscrire leur projet dans la visée de l'institution, se préparer de façon pratique au contrôle institutionnel et anticiper le développement de nouveaux projets.

La mise en place des outils d'évaluation intervient souvent en fin de processus pour justifier à l'institution l'efficacité ou la simple existence des actions. Leur mise en place dès l'origine du processus peut permettre aux groupes de construire leur action collective, d'en évaluer en continu la pertinence dans le temps et d'en garantir la réussite.

"Mettre le patient au cœur de l'action"^[6] : de l'usager consommateur, à l'usager citoyen ?

Les réseaux trouvant leur origine pour partie dans le désir des acteurs d'avancer vers une efficience qui mette l'homme au cœur de l'action, on peut s'interroger à chaque niveau du processus sur la place du patient. Le pôle public change, il transforme ses méthodes de travail et ses règles organisationnelles avec pour objectif principal : mieux servir les usagers avec moins de moyens et plus d'efficacité^[7]. Le " client hospitalier " occupe une position particulière par rapport à l'usager des services publics, l'objectif humain dépassant la seule relation de service. Réduire la nouvelle donne des réseaux à cette simple relation de service occulte sur le fond la dimension sociale et politique. Intégrer cette dimension dans les faits au delà du discours, impose de s'interroger sur la possible place de l'usager, en tant qu'acteur et citoyen. L'usager au sein du réseau peut sans doute trouver en ce sens sa place comme " régulateur " de l'offre et de la demande, vecteur de qualité pour le réseau en tant qu'individu/patient, vecteur de l'innovation pour l'institution, en rappelant par sa présence et sa parole, le sens de l'action et la pertinence des projets.

Accompagner le processus de changement :

Au delà de l'expérimentation et de la recherche de nouvelles formes d'organisation, le processus de changement ne peut passer que par une inscription dans la durée et une institutionnalisation des innovations. L'institution ne peut aujourd'hui se satisfaire de réseaux précaires, inscrits dans une temporalité courte, au coût d'accompagnement humain, économique et structurel élevé. Entre attentes singulières des acteurs et besoins d'évaluation de l'expérimentation, la place d'un intervenant semble aujourd'hui se dessiner. Son apport pourrait ainsi permettre de garantir à la fois la valeur ajoutée de l'innovation sociale et la fidélité de l'innovation initiale à son idéal fondateur : " mettre le malade au cœur de l'action ".

Références :

1. SAINSAULIEU, R, "Faire du projet. Processus socioculturels de la création d'acteurs", in "Quelles motivations au travail", Société française de psychologie, Editions EME, Paris 1982.
2. ALTER, N, "Quelques principes de l'analyse sociologique de l'innovation", Education permanente, n° 134, 1998, p 21-40.
3. PIOTET, F, SAINSAULIEU, R, "Méthode pour une sociologie de l'entreprise", Paris, Fondation nationale des sciences politiques / Anact, 1994.
4. REYNAUD, J.D, "Les règles du jeu, l'action collective et la régulation sociale", Armand Colin, 1997 3ème édition.
5. BOUTINET, J.P, "Anthropologie du projet", Paris, PUF, 1996, quatrième édition, collection "psychologie d'aujourd'hui".
6. A.R.H.I.F., Elaborer un programme pluriannuel de modernisation des hôpitaux et des cliniques d'Ile de France, Juin 1997.
7. WELLER, J.M, "La modernisation des services publics par l'usager : une revue de littérature (1986-1996)" Sociologie du travail, n° 3, 1998, p 365-392. Voir aussi à ce sujet la note du 19 mars 1998 de la Direction des Hôpitaux "Les réseaux de soins, le point de vue de la Direction des Hôpitaux".