Approche thématique Rubrique Réseaux santé

Historique des Réseaux

Des origines multiples :

Dès avant la décennie 80, des expériences de coordination entre structures et professionnels de la santé ont vu le jour. Ce fut le cas pour la prise en charge des tuberculeux au début du XXe siècle. En 1972, la réforme de la psychiatrie et l'instauration d'équipes psychiatriques de secteur tendaient au même objectif . Les premiers réseaux gérontologiques visant l'accompagnement et le maintien à domicile des personnes âgées constituent d'autres exemples du fonctionnement en réseau dans le secteur de la santé, apparus avant les années 80.

Des réseaux ville-hôpital aux réseaux de santé :

Pour répondre à des situations sanitaires et sociales de plus en plus complexes, des réseaux informels sont apparus vers le milieu des années 80 à l'initiative de médecins libéraux ou exerçant en institution, d'infirmiers et de pharmaciens ne pouvant plus faire face, dans les cadres traditionnels, aux pathologies telles que le sida et la toxicomanie aggravées par la précarité économique. Femmes et hommes de terrain confrontés à de nouveaux besoins, ils ont expérimenté et généraliser des pratiques coordonnées et coopératives, pour concourir au mieux-être des personnes.

Les premiers "réseaux ville-hôpital" concernaient la prise en charge des personnes atteintes du sida. Par la suite, leur champ d'intervention s'est étendu à d'autres pathologies et thématiques de santé (toxicomanie, santé-précarité, hépatite C, soins palliatifs, diabète, périnatalité, cancérologie…), d'où l'appellation plus générale de "réseau de santé".

Visant en premier lieu la coordination entre les équipes hospitalières, les professionnels médicaux et paramédicaux exerçant en ville et les acteurs du champ social - assistantes sociales, éducateurs, services sociaux municipaux ou départementaux, associations - les réseaux de santé développent leur activité autour de quatre axes :

• l'analyse des besoins en terme de problématiques de santé,
• la formation pluri-professionnelle,
• la coordination des intervenants, autour de la personne comme auprès du professionnel afin de l'aider dans son exercice quotidien,
• la santé communautaire au travers d'actions d'information et de prévention associant les personnes malades et leur entourage.

La lente reconnaissance par les pouvoirs publics :

Depuis 1991, les réseaux ont fait l'objet de nombreux développements dans les textes officiels mais il s'agit en grande majorité de circulaires ayant une portée limitée. Le 4 juin 1991, une première circulaire de la Direction générale de la Santé et de la Direction des Hôpitaux est publiée dont l'objet est de régir et d'harmoniser les réseaux ville-hôpital chargés de la prise en charge des personnes atteintes du VIH. Suivront près d'une vingtaine de textes similaires intéressant d'autres pathologies, la toxicomanie ou les actions de santé en faveur des personnes les plus démunies. La circulaire du 25 novembre 1999 offre une première synthèse en précisant les conditions de financement par l'État des "réseaux de soins préventifs, curatifs, palliatifs ou sociaux".

Entre-temps, les ordonnances du 24 avril 1996 relative à la maîtrise des dépenses de soins et portant réforme de l'hospitalisation ont introduit timidement la notion de réseau dans le corpus législatif (code de la santé et code de la sécurité sociale) : elles limitent cette notion à une nouvelle forme de coopération entre établissements ou réservent à l'expérimentation des initiatives innovantes mais centrées sur le soin.

En juillet 2000, un projet de loi de modernisation du système de santé proposait de reconnaître enfin la notion de "réseau de santé" et par la-même la diversité des réseaux existants. A ce jour, cette proposition n'a toujours pas été validée ni même discutée au Parlement.

Que veut-dire soigner aujourd'hui ?

La connaissance, le diagnostic et le traitement des maladies ont subi des évolutions rapides au cours du siècle dernier. Dans ce domaine, comme dans d'autres secteurs fortement liés aux progrès techniques, des mutations professionnelles importantes sont à l'œuvre :

• L'évolution des connaissances a transformé les concepts de maladie et de santé. L'impact de l'environnement et des comportements sur la santé, la découverte de prédispositions génétiques à des maladies fréquentes ont fait apparaître une continuité de la santé à la maladie déclarée. Devant ce constat, l'opposition classique entre prévention et traitement n'est plus valable.
• Le choix du moment d'une demande de soin, le lieu où celle-ci sera faite, les propositions de bilans et de traitements et la possibilité de s'y plier, sont influencés par de nombreux facteurs (économiques, sociaux, environnementaux). La maladie n'est qu'un des termes de cette équation.
• Les connaissances acquises par les médecins au cours de leurs études sont rapidement caduques. Leur mise à jour régulière est devenue indispensable.

Si la frontière entre bonne santé et maladie disparaît, le soin et, a fortiori, la santé ne peuvent plus rester l'apanage du champ médical.

Notre société est aussi caractérisée par l'émergence de nouveaux problèmes de santé publique :

• L'allongement régulier de l'espérance de vie des français est du à une diminution de la mortalité infantile et à une amélioration de l'hygiène et, plus particulièrement, de la qualité de l'eau et des aliments. Malheureusement, cette évolution n'a pas empêché le maintien d'une différence d'une dizaine d'années entre ouvriers et cadres, ni l'accroissement des inégalités devant la santé du fait des conditions de vie et de la localisation des services (équipements sanitaires, démographie médicale).
• L'épidémie d'encéphalite bovine spongiforme illustre l'existence d'intrications entre enjeux économiques, décisions politiques et incidences sur la santé des populations. L'amiante ou les maladies professionnelles révèlent également que notre société n'est pas à l'abri de nouveaux risques sanitaires.
• La pandémie du sida avait déjà révélé l'imbrication d'intérêts pouvant entraver la révélation et la résolution de problèmes majeurs pour la santé des gens. Elle pose aujourd'hui la question de la diffusion des nouveaux traitements aux pays en voie de développement.

L'offre de soin ne s'est pas adaptée à ces évolutions. Aujourd'hui elle pâtit de difficultés importantes :

• un développement anarchique de services de santé coupé de toute référence à la réalité des besoins des populations,
• une absence de réflexion concernant le rôle et la place des différents acteurs dans le système de santé (généralistes et spécialistes, ville et hôpital, libéraux et salariés, usagers),
• des évaluations limitées dont les conclusions sont difficilement extrapolables à la population générale,
• la coupure entre une formation initiale obligatoire et validée, centrée sur une connaissance des maladies, et une formation continue facultative non valorisée dont l'essentiel est financé par l'industrie pharmaceutique.

Les réseaux, une réponse cohérente et innovante :

En 1996, la Direction Générale de la Santé recensait plus de 500 réseaux de santé financés par l'État. Ce chiffre a doublé en 1999. Le nombre de professionnels de santé impliqués dans un réseau est estimé quant à lui à près de 20 000.

Le succès de l'organisation en réseau réside d'abord dans le renouvellement des pratiques qu'elle induit. Fondée sur la coopération et la coordination, entre acteurs relevant de disciplines et de structures différentes, elle donne un sens nouveau à l'exercice professionnel.

L'approche coopérative propre aux réseaux implique transdisciplinarité et décloisonnement des modes d'exercice. Chaque acteur professionnel apporte ses compétences spécifiques de manière complémentaire. Se tisse alors une cohérence qui a pour motivation première la prise en charge globale de la personne.

L'expérience a aussi montré que le travail en réseau permettait de surmonter les peurs communes face à la maladie lorsque la formation initiale apparaît insuffisante devant une pathologie ou une problématique de santé nouvelle.

A l'échelle du quartier, de la ville ou du département, le réseau offre un maillage du territoire entre structures de santé, professionnels exerçant en libéral, services publics et associations. Il permet de mieux s'orienter dans le système de santé.

Le réseau est enfin un espace de parole et d'initiative pour les personnes malades. Nombre de réseaux ont en effet mis en place des groupes de paroles ou travaillent étroitement avec des associations. Ils organisent des réunions publiques sur des thèmes de santé faisant ressortir la richesse de l'approche transversale.

Référence :

1. Cette page reprend des éléments de la Présentation de la CNR sur le site de la Coordination Nationale des Réseaux