Approche thématique Rubrique Promotion de la santé

La santé publique

Bref historique :

Si l'on trouve dans les sermons du Moyen-Age des préceptes concernant l'hygiène et les conduites vestimentaires, l'origine de la prévention et de l'organisation des systèmes de soins, au sens moderne du terme, remonte à la fin du dix-neuvième siècle.

En découvrant, par observation, la notion de contamination, le Dr Semmelweiss inaugure la santé publique. Son successeur fût beaucoup plus célèbre, puisque qu'il s'agit du Dr Pasteur. C'est sous l'aire de Pasteur et de l'ensemble de ses découvertes, dont l'objectivation microbienne, que l'on voit apparaître la notion de santé publique au sens du dépistage, de la vaccination et de l‘organisation sanitaire des eaux usées dans les grandes villes.

En 1924, l'Office National d'Hygiène Sociale se développe, la Commission générale de propagande se crée. A cette époque, les maladies infectieuses et l'alcoolisme provoquent beaucoup d'absentéisme au travail et représentent donc, pour un pays en plein essor industriel , un problème économique majeur. C'est donc pour « assurer les conditions de travail optimales en terme de rendement que l'on s'est intéressé à la santé des classes laborieuses ».^[1] En l'absence de médicaments efficaces, on a décidé de lutter contre la saleté et de promouvoir l'hygiène médicale et domestique.

Le taux d'illettrisme chez les adultes étant très élevé, c'est à l'école que l'éducation sanitaire va se faire. On comptait sur les enfants pour transmettre aux parents les données préventives contenues dans des leçons de morale sur les grands fléaux de l'époque : le manque d' hygiène, l'alcoolisme et la tuberculose.

A partir de la seconde guerre mondiale, les progrès sont très importants dans le domaine de la prévention, du diagnostic et du traitement des maladies. Les techniques d'investigation corporelle sont plus rapides, en matière de microbiologie et d'imagerie médicale. Les traitements sont plus efficaces grâce aux antibiotiques et aux anti-inflammatoires. La société consacre beaucoup d'argent à la recherche scientifique et technique. La création de la sécurité Sociale, en 1945, permet progressivement à une majorité de français d'avoir accès aux soins. C'est l'apogée de la science médicale. On diffuse et on vulgarise les connaissances médicales. « Le corps est assimilé à une machine qu'il faut apprendre à entretenir pour qu'elle fonctionne le mieux et le plus longtemps possible. »^[2] C'est à la même époque que l'on constate une certaine passivité des populations et une absence d'évolution des indicateurs de santé. Les taux de mortalité et de morbidité évoluent peu, les comportements non plus. L'alcool fait toujours des ravages considérables, en termes médicaux et sociaux.

L'éducation sanitaire apparaît dans ce contexte. Ce sont les professionnels de santé qui s'en emparent et transmettent principalement des messages sur les conséquences des comportements quotidiens, en terme de maladies ; cirrhoses du foie, poumons noircis, enfants blessés, constituent les images fortes de la prévention à cette époque. L'approche pédagogique est bio-médicale, axée sur la transmission d'un savoir effrayant dont on présuppose qu'il fera changer les comportements individuels.

Des campagnes d'information sont organisées pour vanter les mérites du lait dans l'alimentation des enfants. Il en sera même distribué dans les écoles ; on implique les enfants qui vont vendre des timbres pour pouvoir mieux lutter contre la tuberculose ; des affiches sont réalisées pour inciter à la modération de la vitesse au volant afin d'éviter les accidents de la voie publique… L'éducation de masse sur la santé prend son envol. Ce qui deviendra plus tard le Comité Français d'Education pour la Santé s'appelle alors, le Centre National d'Education Sanitaire, Démographique et Sociale. Il est né, par arrêté du 23 octobre 1945, et est paru dans le journal officiel du 7 novembre 1945).

Vingt ans plus tard, dans les années soixante-dix, soixante-quinze, les campagnes de santé publique se sont multipliées, mais les analyses d'impact restent très prudentes. Certes la mortalité péri-natale a diminué, certes les soins ont fait de grands progrès, le confort domestique s'est accru, entraînant aussi des conditions de vie plus favorables à l'hygiène, mais les comportements évoluent peu, les habitudes alimentaires demeurent les mêmes, les consommations d'alcool et de tabac ne font que croître, les accidents de la vie quotidienne et de la voie publique augmentent. Un relatif constat d'échec est fait quant à l'efficacité des campagnes de prévention.

Les professionnels de la santé, grâce aux approches participatives communautaires québécoises et grâce à la politique transdisciplinaire de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), commencent à travailler avec d'autres professionnels, notamment ceux du champ de l'éducation, de la sociologie et de la psychosociologie. Le constat est fait que la connaissance ne suffit pas à favoriser les changements de comportement et que la prise en compte des conditions de vie est un facteur déterminant. L'éducation à la santé va naître.

Dans les années quatre-vingt, et sous l'égide de l'OMS, le concept de promotion de la santé fait son apparition.

Les professionnels de la santé n'agissent plus seuls, un champ théorique s'est mis en mouvement, alliant la recherche en sciences sociales et la recherche médicale.

Depuis, ce mouvement poursuit sa route, se cherchant encore. L'éducation pour la santé, parce qu'elle concerne les êtres humains, aura toujours à prendre en compte ces paradoxes. La tentation normative n'est d'aucun secours à la prévention. On ne peut pas vouloir le bien d'autrui à sa place.

En revanche, et c'est la prétention de l'éducation pour la santé, on peut s'assurer que tout individu a les moyens d'y arriver.

Vers une définition de la santé publique :

L'évocation de la santé par l'approche curative individuelle fait référence, sans ambiguïté, à la médecine moderne. Celle de la santé publique n'est toujours pas claire. L'OMS, en mille neuf cent cinquante deux, affirme que la santé publique, « est l'art et la science de prévenir les maladies, de prolonger la vie, d'améliorer la santé physique et mentale des individus par le moyens d'actions collectives pour :

• assainir le milieu ( hygiène du milieu),
• lutter contre les épidémies (maladies contagieuses),
• enseigner l'hygiène corporelle ( état sanitaire de la collectivité),
• organiser les services médicaux et infirmiers ( problèmes de santé des populations),
• faciliter l'accès aux soins précoces et aux traitements préventifs.
  et il y est aussi question de
• mettre en œuvre des mesures sociales propres à assurer à chaque membre de la collectivité un niveau de vie compatible avec la santé. »

En mille neuf cent soixante-treize, l'OMS élargit la notion de santé publique. On parle de santé publique pour évoquer les problèmes concernant la santé d'une population, l'état sanitaire d'une collectivité, les services sanitaires généraux et l'administration des services de soins. C'est à cette époque que la santé publique devient une discipline autonome qui s'occupe de la santé globale sous tous ses aspects : curatifs, préventifs, éducatifs et sociaux. L'ensemble nécessite une gestion administrative indépendante.

Si la réponse curative est simple à définir : il s'agit de lutter contre la maladie, quel qu'en soit le stade de développement, la réponse en terme de santé publique repose sur des fondements différents.

La santé publique doit contribuer à améliorer l'efficacité et l'efficience du marché des soins et réduire les risques, en terme d'apparition ou de réapparition d'une maladie.

Les objectifs de la santé publique :

Ils sont stratifiés par priorité afin de : réduire les décès évitables et ainsi, augmenter l'espérance de vie ; réduire les incapacités évitables et ainsi, améliorer la qualité de la vie notamment sans maladie ou incapacité ; réduire les inégalités face à la santé.

Pour aboutir à ces objectifs des actions de prévention telles que la vaccination, l'hygiène bucco-dentaire, les bilans de santé, les mesures en matière de sécurité routière, par exemple, vont être financées et développées.

Des campagnes d'information, sur les comportements et leurs effets, notamment ceux liés à l'alcoolisme, le tabagisme, la drogue, les accidents domestiques, la violence sous toutes ses formes, les maladies sexuellement transmissibles, sont régulièrement conçues et diffusées.

Des efforts pour améliorer la qualité de vie des personnes handicapées ou malades sont entrepris : accès facilité dans les transports en commun ou les lieux publics, soins à domicile, ateliers mémoire pour les personnes âgées… Les dispensaires, la Couverture Médicale Universelle, le Service d'Aide Médical d'Urgence Social (SAMU social), les foyers d'hébergement et les Programmes d'Accès aux soins (PAS) sont autant de mesures et de services ayant pour vocation de répondre au troisième objectif.

Les indicateurs de la santé publique :

L'Institut National d'Etudes Démographiques (INED) est au service du secrétariat d'état à la santé afin de procéder aux analyses des différents indicateurs de santé. Ces derniers sont :

• Le taux de natalité : c'est le nombre de naissances vivantes pour mille habitants.
• Le taux de fécondité : c'est le nombre de naissances par rapport au nombre de femmes en âge de procréer.
• Le taux de mortalité : c'est le nombre de décès pour mille habitants, en une année.
• Le taux de morbidité : c'est le nombre de personnes malades par rapport au nombre de personnes saines pour une population donnée et pendant un temps déterminé.

On utilise trois indicateurs de mesure :

• L'incidence, qui permet de connaître le nombre de nouveaux cas d'une maladie, apparus dans une population donnée et durant un temps donné.
• La prévalence, qui permet de mesurer le nombre total de cas par maladie, cas existants à un moment donné.
• L'espérance de vie : c'est la durée moyenne de vie (ou taux de longévité) que l'on peut avoir à la naissance.

On le constate, la santé se réfère encore au modèle bio-médical. Pourtant, la définition de la santé de l'OMS, datant de mille neuf cent quarante six, dont on a dit qu'elle était trop large, voire utopique, s'énonçait ainsi: « La santé est un complet état de bien-être physique, mental et social. » Utopique, on ne peut qu'être d'accord avec cette critique, mais cette définition a eu l'immense avantage de situer la santé dans un processus dynamique.

La santé est la condition nécessaire, pour un individu ou un groupe, au développement de ses potentiels de vie. Cette approche est largement développée dans le chapitre suivant sur la promotion de la santé. Cependant, toute amélioration du niveau de santé est conditionnée par les ressources indispensables que sont : la paix, un abri, de la nourriture et un revenu.

Références :

1. SANDRIN-BERTHON (B.) Apprendre la santé à l'école. Paris, ESF, pp 12-15.
2. SANDRIN-BERTHON (B.) Op.cit., p 15.