Approche thématique Rubrique Promotion de la santé

L'organisation du système de santé

La santé publique est organisée selon deux axes principaux : d'un côté les institutions et organismes publics, de l'autre, les associations. Par ailleurs, beaucoup de professionnels de santé, tant en ville qu'à l'hôpital, mettent en place ou participent à des actions de santé publique, souvent avec le soutien de Réseaux de santé^[1].

Les institutions et organismes publics :

Les services de la Direction Générale de la Santé (DGS) sont relayés aux niveaux régionaux et départementaux par les Directions Régionales et Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS et DDASS)^[2].

L'Assurance Maladie intervient également dans la prévention^[3] :

• Des campagnes de prévention sont organisées au niveau national, régional et départemental.
• La Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) gère le Fonds National de Prévention, d'Education et d'Information Sanitaire (FNPEIS) et le Fonds d'action Sociale (FAS). La CNAMTS est relayée au niveau des régions et des départements par les Caisses Régionales d'Assurance Maladie et les Caisses Primaires d'Assurance Maladie.
• La CNAM a également ses services de conception, réalisation et diffusion de documents d'information de prévention, en plus des documents réalisés pour les grandes campagnes de santé publique en partenariat avec l'Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé (INPES, ex CFES, Comité Français d'Education pour la Santé).

La loi de décentralisation de 1983^[4] donne aux Conseils Généraux des missions de santé publique : en matière de prévention, ils sont chargés de l'enfance en danger, de la petite enfance et de certaines maladies contagieuses (tuberculose et syphilis). Ces orientations ne sont pas limitatives. Toutes ces institutions, outre leurs propres équipes de professionnels, conventionnent le plus souvent des partenaires de terrain spécialisés, notamment en matière de prévention.^[5]

Les associations :

Elles composent, dans le système de santé, un maillage complexe et dense.

Des associations d'usagers aux associations composées exclusivement de professionnels, d'autres composées exclusivement de bénévoles, d'autres encore mixant leur organisation entre les deux, les associations font partie intégrante du système de santé en France et notamment dans sa partie préventive.

L'histoire des associations de prévention est ancienne. Dès la fin du 19^ème siècle, « La ligue de tempérance », ancêtre de l'Association actuelle Nationale de Prévention de l'Alcoolisme et des Addictions (ANPAA), existait. La multiplication des structures commence vraiment en 1904 par la création de la Société Scientifique d'Hygiène Alimentaire et d'Alimentation rationnelle, en 1916, le Comité de Lutte Antituberculeuse, en 1915, la Ligue Nationale contre le Cancer, en 1920, la Ligue Française d'Hygiène mentale, la Ligue Française contre les Maladies vénériennes et la Société Française de prophylaxie, en 1924, l'Office National d'Hygiène Sociale et la Commission Générale de Propagande, ensuite, l'Association de Lutte contre les Maladies Respiratoires, le Comité de Prévention du tabagisme et l'association Nationale de lutte contre la drogue… l'ancêtre du Comité Français d'Education pour la santé appelé Centre National d'Education Sanitaire est crée en 1945 comme la Sécurité Sociale.

Le réseau du Comité Français d'Education pour la Santé, dissous en janvier 2003, auquel le CODES 78 - CYES (Comité Départemental d'Éducation pour la Santé des Yvelines) appartenait, était le seul à fonctionner selon une logique de réseau, où l'autonomie des membres était entière. Il était le seul aussi à s'être toujours démarqué d'une logique thématique pour privilégier l'approche globale.

Aujourd'hui, les associations de prévention sont souvent structurées en organisation nationale, régionale et départementale, pour les plus grandes, exclusivement départementales ou locales pour d'autres. Leur diversité, tant sur leur mode de fonctionnement que sur le type d'actions menées, ne permet pas d'en faire un recensement exhaustif.

L'information, la sensibilisation, l'éducation pour la santé et la formation sont des activités de prévention financées sur subvention, par appels d'offre, et suivant des orientations définies d'une part par la Conférence Nationale de Santé Publique et de l'autre par les Conférences Régionales de Santé Publique.

Bien qu'indépendant puisqu'associatif, le Comité Départemental d'Éducation pour la Santé des Yvelines était agréé par le Comité Français d'Education pour la Santé. Depuis sa fermeture et son remplacement par l'Institut National de Prévention et de d'Education pour la Santé (INPES) en 2003, le réseau des Comités d'Education pour la Santé s'est fédéré afin de poursuivre les dynamiques productives, notamment en terme d'échanges de pratiques et de confrontation méthodologique, que le CFES permettait de mettre en œuvre.

La fédération des Comités départementaux et régionaux d'éducation pour la santé (FNES) reconnaît les valeurs de la charte d'Ottawa^[6] qui énonce des valeurs éthiques et méthodologiques en matière de prévention et les valeurs de la charte du réseau. La promotion de la santé, selon la charte d'Ottawa, à laquelle nous nous référons dans nos pratiques quotidiennes, « est le processus qui confère aux populations les moyens d'assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d'améliorer celle-ci. Cette démarche relève d'un concept définissant la santé comme la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut d‘une part réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins, d'autre part, évoluer avec le milieu ou s'adapter à celui-ci. La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne et non comme le but de la vie ; il s'agit d'un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles ainsi que les capacités physiques. La promotion de la santé ne relève pas seulement du secteur sanitaire ; elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien-être. »

La promotion de la santé s'organise autour de cinq axes :^[7]

• Veiller à la mise en œuvre, dans tous les domaines de la vie publique, de mesures respectueuses de la santé notamment en matière de législation, de fiscalité et d'organisation des services,
• Créer des environnements, des conditions de vie et de travail exerçant une influence positive sur la santé,
• Renforcer la démocratie sanitaire, c'est à dire la possibilité pour les individus et les groupes de participer aux décisions qui concernent la santé publique et donc leur propre santé.
• Développer l'éducation pour la santé de tous les citoyens, quels que soient leur âge et leur état de santé,
• Réorienter les services de santé pour qu'ils ne délivrent pas seulement des soins médicaux mais qu'ils facilitent et prennent en compte l'expression des personnes et des groupes en matière de santé, qu'ils participent à l'éducation pour la santé et qu'ils travaillent en partenariat avec les autres secteurs concernés par la promotion de la santé. »
  La promotion de la santé peut s'entendre comme une philosophie de la santé qui devrait donner à la prévention sa base « idéologique » de développement.

Les Comités d'éducation pour la santé, qu'ils soient départementaux (CODES) ou régionaux (CRES), sont tous des associations loi 1901, ce qui les caractérisent. La pluri-disciplinarité de leurs équipes, comprenant outre les professionnels du champ biomédical (infirmières et médecins), les professionnels des sciences humaines (psychologues, sociologues et anthropologues), les documentalistes, les professionnels de l'administration et de la gestion et les professionnels de l'éducation, est aussi une spécificité. Les CODES et les CRES ont sept missions théoriques :

• Accueillir et documenter le public,
• Amplifier localement les programmes nationaux,
• Développer localement des programmes prioritaires,
• Assurer la formation initiale et continue dans le domaine de l'éducation pour la santé,
• Contribuer à la concertation, à la coordination et à la communication,
• Fournir un conseil méthodologique en éducation pour la santé à tous les professionnels demandeurs,
• Participer à la définition des politiques de santé, notamment en participant aux conférences nationales et régionales et en participant aux programmes qui en sont issus, qu'ils soient de promotion de la santé ou d'accès à la prévention et aux soins des plus démunis.

Le Comité des Yvelines d'Education pour la santé est une association ancienne pour le secteur de la santé publique. Le premier document retrouvé date de mille neuf cent cinquante neuf et s'intitule « Bilan du centre d'éducation sanitaire, démographique et sociale de Seine et Oise », le texte écrit à la plume, bien que peu lisible, nous permet de découvrir les frais inhérents à la réalisation de campagnes d'information sur l'hygiène. Le centre s'est ensuite transformé en 1982 en ADESSY, Association Départementale d'Education Sanitaire et Sociale des Yvelines, puis Comité des Yvelines d'Education pour la Santé en 1987. D'emblée, cette association s'est constituée avec une représentation administrative tripartite de la DDASS, du Conseil Général et de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie. Trois présidents se sont succédés à sa tête, sans qu'aucun ne soit institutionnel, dans un esprit de neutralité pour le CODES 78 - CYES. L'association, bien que se développant dans un contexte de précarité financière liée au fonctionnement du système de santé publique en France, poursuit son travail dans une dynamique de qualité, de recherche et suivant les valeurs de la charte d'Ottawa. Huit salariés composent son équipe. Le CODES 78 - CYES travaille essentiellement à développer une culture de santé publique dans le département au moyen de son centre de ressources en santé publique, de ses conseils en méthodologie de projets et d'éducation pour la santé, de ses formations auprès des professionnels. Il y contribue aussi en développant des projets qui répondent soit aux priorités de santé publique régionales soit à des priorités locales qui devront alors être argumentées auprès des institutions pour pouvoir être financées.

Pour développer et garantir l'éducation du citoyen dans le domaine de la santé, la fédération des Comités départementaux et régionaux d'éducation pour la santé (FNES) reconnaît la diversité des approches possibles dans le respect des principes suivants :

• Une vision globale de la santé.
  Les membres de la fédération partagent l'idée, à l'instar de l'Organisation Mondiale de la Santé, que la santé peut être considérée comme une ressource pour agir et non pas simplement comme l'absence de maladie. La diversité des déterminants de la santé est reconnue, qu'ils soient génétiques, psychologiques, sociaux, culturels, économiques, politiques, écologiques ou philosophiques. Chaque individu bien que libre et responsable, n'a pas la capacité, seul, d'agir sur l'ensemble de ces déterminants.
  
  
• Le respect des équilibres individuels et sociaux.
  Les habitudes de vie de la population sont le résultat de l'adéquation aux conditions de vie et aux différentes influences sociales. Ces habitudes, quelles qu'en soient les conséquences sur la santé, peuvent être facteurs de qualité de vie individuelle ou de cohésion sociale. La nécessité de respecter ces équilibres impose la prudence quand les populations sont invitées à réfléchir sur d'autres choix de vie, meilleurs pour la santé du point de vue du technicien. Dans cet état d'esprit, il convient de promouvoir le respect de l'homme et de son évolution, et d'accompagner les éventuels déséquilibres causés par des changements de style de vie.
  
  
• La démarche globale de la promotion de la santé.
  La fédération s'appuie sur les conceptions de la promotion de la santé définies par l'OMS dans la charte d'Ottawa.
  Ne s'inscrivant pas dans une optique de médicalisation de la société, la prévention ne peut se limiter à éloigner tel ou tel danger pour la santé. Une réflexion globale sur la santé est nécessaire à tous les niveaux de décision, qu'ils soient individuels ou collectifs. Les membres du réseau dépassent donc progressivement les approches thématiques parcellaires, pour les intégrer à des approches globales de promotion de la santé et développer la responsabilité des personnes et des groupes.
  
  
• Une perspective de responsabilisation.
  Rejetant les méthodes injonctives et normalisatrices, la fédération fonde son action sur la responsabilisation et l'éclairage des choix.
  
  
• Une approche participative.
  La fédération des comités prône la participation de la population comme fondement de
  l' action, c'est–à-dire que la participation effective de la communauté est sollicitée dans chaque action mise en œuvre au stade même de la définition des objectifs. Les personnes et les groupes sont reconnus détenteurs de savoirs et de compétences sur la santé et libres de faire leurs propres choix en matière de bien-être.
  
  
• Un souci démocratique.
  L'expression de la population est facilitée, par tous les moyens, sur ses problèmes de santé. Elle suscite et soutient les initiatives avec un esprit ouvert et créatif. Le contenu des actions entreprises est partagé et négocié avec les populations.
  
  
• Un investissement pour l'ensemble de la population et une lutte contre les inégalités.

Références :

1. Voir Réseaux et Préventions, Réflexions du Dr François MARTIN, juin 2000 ( 28 Ko, ou zip 24 Ko).
2. Voir Présentation générale sur le site de la D.R.A.S.S. Ile-de-France
3. Voir les sites URCAMIF et AMeli
4. Voir Loi relative à la répartition de compétences entre les communes, les départements, les régions et l'Etat "loi Defferre"
5. Voir La politique sociale du Département des Yvelines sur le site du Conseil Général des Yvelines
6. Charte d'Ottawa. Une conférence internationale pour la promotion de la santé. Vers une nouvelle santé publique. 17-21 Novembre 1986, Ottawa (Ontario) Canada, OMS.
7. Dossier technique. Les journées techniques du réseau à Bierville. 11-13 janvier 2001, CFES.