Approche thématique Rubrique Précarité

Santé et précarité 4

Les problèmes de santé physique :

« La lutte quotidienne pour ne pas glisser sur une pente qui rapproche chaque jour de l'exclusion, n'érode pas simplement le capital psychique : c'est le corps lui-même qui s'use et qui atteint aussi des états de vulnérabilité aux maladies que les contraintes d'environnement, associées à l'exclusion ne pourront qu'aggraver ».^[1]

Les problèmes physiques et l'accès aux soins sont une vraie préoccupation. En effet, dans les situations de précarité, s'il n'y a pas de pathologies spécifiques, le recours aux soins est tardif. Déni du corps, représentations complexes de la démarche de soins ou méconnaissance de ses droits en matière de prise en charge des soins, le résultat est une demande qui s'exprime le plus souvent dans l'urgence : pathologies dentaires, pathologies oculaires, pathologies dermatologiques, problèmes d'hygiène générale et fatigue généralisée sont les problèmes ou pathologies les plus couramment rencontrées à des états avancés de leur développement.

La question du recours au soins est donc une autre problématique que celle de l'accès aux soins qui a été levée avec la création de la CMU.

Les problèmes psychiques ou la problématique de la santé mentale.

Une difficulté inhérente à la situation :
Le Comité de la santé mentale du Québec invite à opérer un nouveau passage en matière de santé mentale, celui de la biologie à la culture. Il invite à opter pour une vision et une approche dynamique de la problématique de la santé mentale, à la concevoir ainsi :^[2]
« ['] le résultat d'un processus unique à chaque individu, d'interactions positives et constantes entre :

• Un axe biologique qui a trait aux composantes génétiques et physiologiques ;
• Un axe psychologique qui met l'accent sur les aspects affectifs, cognitifs et relationnels en développement ;
• Un axe contextuel qui fait référence, non seulement à l'intégration de l'individu dans son environnement mais aussi à l'aménagement par la société globale des conditions qui facilitent le développement et le maintien du bien-être individuel et collectif. »

« Le mouvement d'ouverture de la notion de santé mentale implique d'une part qu'il devient plus difficile d'établir une démarcation nette entre santé et maladie et d'autre part, que le lieu de ce départage n'est plus situé dans l'individu seul mais dans la manière dont s'opère la rencontre entre l'individu et son milieu. »^[3]

On note, et s'accorde, à mettre à l'écart toute idée que la cause première des troubles mentaux serait essentiellement biologique, se situerait à l'intérieur de la personne et influerait sur la répartition des individus dans l'échelle sociale. Cette prédisposition la rendrait pauvre , puisque incapable d'accéder à un niveau économique plus élevé.

Nous l'avons déjà souligné, « la société fait face à un développement massif d'un mal-être qui ['] conduit à une augmentation visible de la souffrance psychique, voire favorise l'apparition de pathologies mentales jusqu'alors compensées par les défenses apprises et ajustées à des situations connues. Ces souffrances psychiques, et les fragilités sociales auxquelles elles sont souvent associées, posent de nombreuses questions aux cliniciens, partagés d'une part entre l'impossibilité de prendre en charge des sujets auxquels ils ne peuvent proposer aucune solution de réparation ou de réinsertion, et d'autre part le désir de soulager ceux qui se sentent frappés d'inutilité ou de non-devenir en tentant de les aider à se ressaisir de leur histoire en tant que sujet, en débrouillant avec eux l'incidence psychopathologique des faits sociaux. »^[4]

D'une autre manière, le Dr Maisondieu^[5], exprime toute la difficulté du diagnostic : « En présence d'une personne en difficulté qui ['] consulte, ce spécialiste de la souffrance mentale ne peut esquiver le dilemme que la réalité lui impose : dans quelle mesure est-il en présence d'un individu dont il faudrait faire cesser le mal-être en modifiant des conditions de vie qui le désespère au point de le rendre parfois malade ; dans quelle mesure est-il en présence d'un malade qu'il faut amener à se soigner pour qu'il puisse s'assurer lui même de meilleures conditions de vie alors qu'il est persuadé d'être perturbé par son entourage ou que la société le rend fou ? », il ajoute :
« Le dilemme éthique est toujours présent quand aliénation mentale et aliénation sociale sont étroitement intriqués. »

Tous les acteurs de terrain sont aujourd'hui unanimes pour dire que la souffrance psychique est centrale, par son intensité et sa fréquence, des problèmes des personnes les plus démunies.

Les symptômes :

Les symptômes actuels repérés sont : la perte d'estime de soi, le désinvestissement de la relation à l'autre, la fatigue, les échecs récurrents, la perte d'énergie, la honte, l'absence de liens sociaux etc.

Sans que cela représente une caractéristique des personnes démunies, il nous semble difficile ici, de pas nommer la présence des conduites addictives, telles que les polytoxicomanies que l'on rencontre beaucoup chez les jeunes qui ont recours à des mélanges de produits licites comme les psychotropes et l'alcool, ou encore l'alcoolisme, chez les personnes plus agées. Isolées et pratiquées dans la honte, ces consommations témoignent, elles aussi, du décrochage du lien social.

La complexité de l'approche.
Peut-on considérer ces formes de souffrances psychologiques comme de véritables pathologies mentales ?^[6]

Dans le rapport du Dr Lazarus^[7], le groupe de travail pose la question de la souffrance existentielle et de la manière dont la société ou les professionnels concernés l'assimile.

« Il y a bien là une alternative, qui conduit à des dispositifs d'intervention différents, selon que l'on assimile toute souffrance existentielle à une pathologie mentale (même si ce n'est pas une maladie mentale répertoriée, un psychose) ou que l'on considère que la souffrance existentielle renvoie à la fois à des difficultés psychologiques personnelles sur lesquelles il est possible d'aider les personnes, mais aussi à un environnement immédiat sur lequel il est possible d'agir, voire à un contexte social global qu'il faut remettre en question. »

Sans pouvoir répondre à cette question, il est assez clair que la souffrance psychique des personnes en situation de précarité, et ce d'autant plus que la situation est depuis longtemps installée, même s'il ne s'agit pas de maladie mentale, est une souffrance qui peut impliquer, à terme, un recours à des soins.

La question se pose donc de la façon suivante : Il est acquis que dans une population défavorisée, la fréquence des troubles psychiques sévères (manifestations d'angoisse, phobies, dépression majeure etc) est beaucoup plus grande que dans la population générale (à titre d'exemple, les symptômes évoquant la dépression sévère surviennent avec une fréquence de près de 20 % chez des hommes bénéficiant du RMI contre moins de 3 % en population générale).

Deux manières de considérer cette question existent :

• Soit on considère qu'il s'agit de pathologies mentales vraies bien que n'entrant pas dans le cadre des pathologies répertoriées ;
• Soit on considère qu'il s'agit de manifestations réactionnelles aux conditions de vie particulièrement difficiles.

S'agit-il donc d'un problème de psychiatrie « classique » ou du domaine d'une socio-psychiatrie nouvelle ?

On peut remarquer :
Que la fréquence des affections psychiques classiques lourdes comme la psychose par exemple, n'est pas plus grande qu'en population générale, que la perception des symptômes de la souffrance psychique n'est le plus souvent pas rapportée à des troubles mentaux, que la demande de soins est beaucoup plus faible que dans la population générale. Dans ce sens, et comme nous le propose le même rapport, « il est nécessaire de dépasser la santé dans son acception classique de réparation et de prévention de la maladie, et de considérer que certaines formes de mal-être et de souffrance psychique, qui ne sont pas de la maladie mentale, qui n'y conduisent pas forcément, peuvent entraîner un recours à des actes de soins. »^[8]

Le Comité de la santé mentale du Québec^[9] nous invite a envisager la santé mentale comme une perspective prometteuse « où l'expérience de la personne sert de lieu de rencontre entre les influences diverses, tant internes qu'externes. Parler de maladie, de trouble, de mal-être, de perturbations, de dysfonctionnement, etc, en termes d'expérience humaine, éloigne du seul modèle médical et invite à tenter de comprendre ce qui s'y aménage de particulier, d'original, de créateur. La voix de l'expérience doit être entendue.

En effet , les personnes demeurent fondamentalement les sujets de leur propre histoire et de celle du monde, tout comme les communautés demeurent les artisans du contexte dans lequel évoluent les individus. »

Schéma des enchaînements causaux de la mauvaise santé en situation de précarité^[10]

 D

Références :

1. HCSP, op cit.
2. CSMQ, op cit.
3. ROBICHAUD. JB.GUAY. L.COLIN.C et al. Les liens entre la pauvreté et la santé mentale. Boucherville (Québec). MORIN. 1994. p 13.
4. HCSP. La progression de la précarité en France et ses effets sur la santé. op cit. p 46
5. MAISONDIEU.J. op cit. p 14.
6. HCSP, op cit.
7. LAZARUS.A .STROHL.H. Une souffrance que l'on ne peut plus cacher Rapport du groupe de travail : Ville, santé mentale, précarité et exclusion sociale,. DIMV-DIMRM, 1995. p 26.
8. A.LAZARUS, op cit. p 16.
9. CMSQ, op cit. p 13.
10. HCSP. La progression de la précarité en France. op cit. p 103.