Professionnels Documents sur le VIH / SIDA

Actualités 2004 sur VIH et grossesse

Le nombre de grossesses chez les femmes VIH +  est en augmentation constante, 1500/an en France.
1/3 des femmes découvre sa séropositivité lors de la grossesse (contre 1 sur 2 il y a 2 ans). Plus de 60 % des femmes sont d’origine subsaharienne et primipare, la contamination est le plus souvent par voie hétérosexuelle. Dernières statistiques sur le taux de transmission materno-fœtale remonte à 2003 , il est de 0,8 %.

La prévention de la transmission materno-fœtale par AZT :

Elle fait passer le taux de transmission de 14 % sans traitement à 5 % avec AZT selon protocole.

La césarienne prophylactique fait descendre ce taux à 1 % (avant tout début de travail et à membranes intactes).

L'allaitement est toujours contre-indiqué en France et dans les pays développés.

L'ESSAI AZT + 3TC sans césarienne systématique a permis d'obtenir un taux de transmission materno-fœtale de  2 % , mais il existe semble-t-il une toxicité fœtale et/ou néonatale, 8 cas de mitochondriopathies sur 400 enfants dont 5 gravissimes (2 décès) chez 8 enfants non infectés par le VIH.

Cette toxicité semble être existante également avec l'AZT seul d'où le protocole un peu modifié où l'on débute l'AZT au 3ème trimestre seulement (l'efficacité reste identique car on sait que la transmission materno-fœtale se fait surtout en fin de grossesse, et le temps d'exposition du fœtus à l'AZT est diminué).

Le problème est toujours difficile chez une femme traitée désirant une grossesse, ou enceinte sous trithérapie, cependant actuellement il est conseillé :

Les inhibiteurs nucléosidiques (IN) et non nucléosidiques (INN) traversent la barrière placentaire et sont retrouvés dans le sang foetal et dans le liquide amniotique.

Pour les inhibiteurs de protéases (IP), les choses sont moins connues : in vitro, sur un placenta perfusé (ex vivo) : le CRIXIVAN traverse la barrière placentaire, RITONAVIR traverse faiblement, pour le SAQUINAVIR et le NELFINAVIR il n'y a pas eu d'études faites.

L'exposition aux antirétroviraux peut être plus grave chez l'embryon et le foetus que chez l'enfant ou l'adulte (par accumulation chez le foetus, toxicité tissulaire pour les IP, interaction avec l'ADN génomique et mitochondrial pour les IN).

Le seul médicament connu pour être tératogène chez l'animal (le singe) est l'EFAVIRENZ (malformations du système nerveux central) mais peu d'autres ont été étudiés chez cet animal.

Concernant la NEVIRAPINE (NVP) à dose unique chez la mère pendant le travail, la tolérance semble bonne.

Pour les IP : 200 femmes sous trithérapie (2 IN +1 IP) ont accouché sans aucune augmentation suspecte du taux de malformation.

On a tout de même constaté quelques pathologies néonatales multiformes. On sait notamment que le CRIXIVAN administré en fin de grossesse donne des effets indésirables chez le bébé : ictère, hyperbilirubinémie et calculs rénaux (plus des effets sur le foie fœtal immature : cytochrome p 450).

En conclusion, pour l'effet des antirétroviraux pendant la grossesse, l'exemple des mitochondriopathies, découvertes seulement grâce à un suivi prospectif rigoureux ++ (sans aucun signe clinique à la naissance), incite à être particulièrement prudent avec les traitements antirétroviraux et à continuer à suivre à long terme les enfants exposés in et ex utero à la recherche d'effets secondaires retardés toujours possibles.

On va maintenant envisager différents cas cliniques et leur conduite à tenir autant qu'elle soit codifiée :

1) Grossesse chez une femme VIH + ne nécessitant pas de traitement pour elle-même : T4 > 350 et asymptomatique :

Jusqu’en 2004, simple prophylaxie AZT selon protocole, à partir de 28 semaines d'aménorrhée, perfusion avant la césarienne et traitement bébé AZT sirop de 6 semaines, actuellement il est conseillé une trithérapie, recommandée et débutée au troisième trimestre de la grossesse, soit vers 28 SA, comportera deux inhibiteurs nucléosidiques (IN) privilégiant l’AZT et le 3TC et un inhibiteur de la protéase (IP) nelfinavir ( Viracept®) ou saquinavir (Invirase®) avec lesquels on a le plus de données.
Si la charge virale est indétectable les trois derniers mois de la gestation, la césarienne n’est pas systématique sauf en cas d’indication obstétricale et l’accouchement se fera sous perfusion d’AZT.

On arrête le traitement après l'accouchement (on assiste à une réascension de la charge virale aux taux antérieurs au traitement) et la patiente revoit l'infectiologue 2 mois après l'accouchement avec un bilan complet.

Dans le cas, ou la patiente est sous AZT seul au troisième trimestre, associé à la césarienne (certaines équipes préfère cette attitude) et ou la césarienne n'est pas réalisable (refusée par la femme ou risque d'accouchement prématuré +++), on peut se poser la question d'ajouter du 3TC, ou peut-être de la NEVIRAPINE en monodose au moment de l’accouchement.

2) 2^ème cas : Femme nécessitant un traitement :

Le choix des médicaments doit être conforme aux règles de prescriptions usuelles chez l'adulte non enceinte avec quelques spécificités à la grossesse.
Indication thérapeutique maternelle, on débutera la trithérapie après la douzième SA afin de limiter les risques d’embryo-toxicité.

T4 < 350 et CV > 30 000 copies : le traitement doit être optimal pour la mère en évitant la DDC (HIVID®) qui est un embryo- fœtotoxique et l'EFAVIRENZ ( si possible en démarrant le traitement après le 1er trimestre).

Il est nécessaire d'inclure l'AZT dans le traitement car c'est le seul à avoir prouvé son efficacité dans la prévention de la transmission mère/enfant.

Malgré l'absence de certitudes cliniques, il est recommandé d'éviter l'association de 3 IN (risquerait de multiplier par 3 la toxicité mitochondriale ?). Parmi les autres traitements, à part les 2 cités à éviter, il n'y a pas de données cliniques permettant de privilégier tel ou tel médicaments.

En cas de primo-infection :

Pendant la grossesse, le risque théorique de transmission mère/enfant est maximal et son traitement s'impose si la grossesse est poursuivie.

3) Le 3^ème cas est celui de la femme déjà traitée :

C'est de plus en plus fréquent actuellement. Une femme sur deux est déjà traitée en début de grossesse. Femme traitée avant sa grossesse et sous trithérapie, si le traitement est virologiquement efficace, on ne modifiera pas le traitement, sauf si il contient des médicaments contre-indiqués, efavirenz (Sustiva®) pour le fœtus et l’association D4T/DDI qui induit chez la mère des acidoses lactiques avec stéatose.

On distingue deux situations :

• Traitement efficace et bien toléré CD4 > 350 et CV < 5000 copies et stables. Ne modifier le traitement que s'il contient du DDC ou de l'EFAVIRENZ, même si aucune autre molécule n'est prouvée sans danger en début de grossesse.
  La femme doit être prévenue de cela.
  Certains ont préconisé l'arrêt du traitement et sa reprise au 3e mois ?
  Il n'existe pas de données sur l'impact d'une telle attitude sur la maladie maternelle, apparition de résistances au traitement possible, ainsi que sur la compliance ultérieure de la patiente à la reprise du traitement...
  Quelque soit le traitement poursuivi, instaurer l'AZT en perfusion à l'accouchement et per os au bébé.
  Le bénéfice de la césarienne reste théorique surtout en cas de CV indétectable au moment de l'accouchement.
  
  
• La 2ème situation chez ces femmes enceintes traitées est en cas de traitement inefficace :
  T4 < 350 et CV > 5000 malgré une bonne observance : il est nécessaire de modifier le traitement en introduisant l'AZT s'il n'y a pas d'antécédent d'échec à cette molécule ou d'intolérance et si le D4T n'est pas obligatoire (antagonisme).
  La recherche de résistance est indiquée dans ce contexte.
  Quelque soit le traitement, toujours AZT à l'accouchement et au bébé.
  La césarienne est toujours envisagée malgré ses bénéfices non évalués, surtout si les résultats immuno-virologiques ne sont pas satisfaisants.

En cas d'interruption de grossesse

Il s'agit d'une interruption volontaire de grossesse jusqu'à 14 semaines d'aménorrhée, d'une interruption thérapeutique de grossesse ensuite (la loi admet l'ITG quelque soit le terme de la grossesse si l’état de santé de la patiente le nécessite, femme très immunodéprimée, nécessitant un traitement intensif).

On prend en compte les risques cliniques, virologiques et immunologiques encourus par la mère en tenant compte de l'âge gestationnel.

La décision est prise avec l'aide d'un expert qualifié en diagnostic prénatal par l'infectiologue et l'obstétricien.

4) La dernière situation à envisager est celle du désir de grossesse chez les femmes sous trithérapie :

Le traitement doit tendre bien sûr à une CV la plus basse, sans EFAVIRENZ ni ddC.
L'introduction de l'AZT dans le schéma thérapeutique est à discuter (Recherche mutation 215 utile ?).

Si la CV est indétectable, certains auteurs proposent l'arrêt du traitement pendant la période de conception avec reprise au début du 2e trimestre,  pour limiter l'exposition du foetus au traitement; mais l'impact chez la mère n'est pas connu, non plus que l'impact sur sa compliance ultérieure au traitement. La durée d'arrêt est difficile à prévoir (fonction de la fertilité de la femme et de celle de son partenaire).

Si celui-ci est HIV (-), on conseille l'insémination artificielle par le conjoint et on lui prodigue tous les conseils pour le protéger pendant la grossesse de sa conjointe.

Un petit mot sur les femmes VIH2 (+) :

La transmission mère-enfant est de 1 à 2 % sans traitement (risque diminué par rapport au VIH 1).

Le protocole AZT est indiqué également pour la prévention transmission mère-enfant.

Les indications thérapeutiques sont fondées sur la clinique et les T4 ( pas de CV en routine pour les VIH 2).