Professionnels Documents sur le VIH / SIDA

Grossesse chez la femme séropositive

La séroprévalence du VIH chez la femme enceinte est de 5 ‰ en région parisienne. Dans le service, nous proposons un test VIH à toutes nos femmes enceintes car il faut savoir que 30 % des femmes découvrent leur séropositivité pendant la grossesse et que cette grossesse est considérée à risque.

En France les premiers taux de TMF (transmission materno-fœtale), sans traitement, étaient à 20 % mais on a constaté une diminution spontanée de ce taux de transmission à 16% (sans explication retrouvée).

Pour le VIH 2, le taux de transmission est de 1 % sans traitement, la charge virale est en général très peu élevée, il est cependant recommandé de mettre une monothérapie par AZT  au dernier trimestre de l’accouchement et pendant celui-ci.

Quels sont les facteurs qui influent sur la transmission materno-fœtale :

On sait que la transmission est augmentée si il existe des signes cliniques maternels, un déficit immunitaire important CD4 < 250, une CV élevée > 30 000, un âge maternel > 35 ans, des souches virales à réplication rapide, des infections associées (MST, infections bactériennes, virales, parasitaires, une hépatite C), un déficit en vitamine A, en cas d'usage de drogue pendant la grossesse et de rapport sexuel pendant la grossesse avec partenaire séropositif dont la souche virale est différente.
Interviennent également le tabagisme, la prématurité, la rupture prématurée des membranes, la durée d'ouverture de l'œuf > à 6 heures, une chorio-amniotite, enfin, les manœuvres pendant la grossesse (une amniocentèse, un cerclage, une version par manœuvres externes), un traumatisme abdominal, et bien sûr l'allaitement au sein.
Dans le cas ou une amniocentèse est absolument nécessaire, elle sera précédée de quinze jours de traitement antirétroviral. La version par manœuvre externe, l’amnioscopie, le pH au scalp ou l’électrode de scalp sont contre-indiqués.

Certains groupes HLA de l'enfant favoriseraient également sa contamination. Il existe également un rapport direct entre le taux de transmission et le taux de CD 4 (voir tableau).

LYMPHOCYTES CD4 (Nombre/mm3)	POURCENTAGE D'ENFANTS INFECTÉS
< 200 200 à 500 > 500	27 21          p < 0,003 15

Données de l'Enquête Pédiatrique Française

C'est l'inverse pour le taux de CD 8 : les mères ayant transmis le virus à leur bébé ont un pourcentage de CD 8 plus élevé que celles ne l'ayant pas transmis. Même chose enfin entre le taux de transmission et la CV avec un rapport inversement proportionnel bien sûr (voir tableau).

ARN PLASMATIQUE (Copies/ml)	POURCENTAGE D'ENFANTS INFECTÉS
< 1 000 1 000 à 10 000 > 10 000	11 14          p < 0,01 28

Données de l'Enquête SEROGEST

Enfin, l'immunodépression maternelle augmente le risque de contamination fœtale par le CMV ou le toxoplasme (même si la femme est séropositive pour le toxoplasme).
Cela justifierait une prophylaxie par Bactrim en cas de CD 4 < 200/mm3 (en sachant ses contre-indications pendant la grossesse).

En cas d'enfant infecté : le risque qu'il développe une forme rapidement évolutive est multiplié par 2 en cas de déficit maternel avancé.
Parmi les bébés VIH + nés de mères ayant des CD 4 < 200 ou une antigénémie P 24 positive, 1 sur 2 développera un SIDA avant l'âge d'un an.

A quel moment s'effectue la transmission materno-fœtale :

Elle s'effectue en fin de grossesse, pendant le travail et l'accouchement.
Pourquoi ?

1. en cas d'ITG (Interruption Thérapeutique de Grossesse), les fœtus sont rarement VIH + (pourtant les conditions d'accouchement sont les pires en terme de TMF)
   
   
2. à la naissance, le virus, chez les enfants atteints, est mis en évidence souvent plus tardivement que les premiers jours.
   En effet, si la PCR est positive dans les deux premiers jours de vie, l'infection fœtale est survenue in utéro. Si elle se positive plus tard, l'infection est survenue à l'accouchement (en l'absence d'allaitement maternel bien sûr).

Quels sont les facteurs obstétricaux de transmission :

Les premières études étaient discordantes entre voie haute et voie basse. Dans la cohorte française, le taux de transmission est identique quel que soit le mode d'accouchement.
Il semble qu'un travail long, un forceps, une épisiotomie n'influent pas.
En revanche :

• une grande prématurité augmente le taux de transmission (mais s'agit-il d'une cause ou d'une conséquence ?)
  
  
• une chorio amniotite, une rupture prématurée des membranes augmentent également ce taux.

Il faut savoir également que le taux de complication des césariennes est multiplié par 3 chez la femme séropositive.
Quant à l'efficacité de la désinfection de la filière génitale à la chlorexidine ou au benzalkonium, elle est en tout cas sans risque.

L'allaitement : on a mis en évidence du virus VIH dans le lait maternel.

• de même que les femmes contaminées après l'accouchement ont pu transmettre le virus à leur bébé par l'allaitement en cours,
  
  
• il y a des cas de PCR bébé positivées au delà de 6 voire 12 mois en cas d'allaitement.

Le taux de transmission par l'allaitement est de 14 %.

Enfin, le diagnostic prénatal est impossible, car non seulement la transmission est tardive, mais de plus, il y a un risque de contaminer l'enfant par la ponction (les amniocentèses, les ponctions du sang fœtal sont donc contre indiquées).

Quels sont les moyens pour diminuer la transmission materno-fœtale :

a) L'AZT (voir tableau) :
est indiqué chez la femme asymptomatique, non traitée et sans indication à traitement (VIH 1 et 2). Le protocole en est validé.
Il s'agit d'instaurer l'AZT à partir de 28 semaines d'aménorrhée, jusqu'à l'accouchement où le relais est pris par perfusion d'AZT. Pour la mère, le traitement est arrêté au clampage du cordon et poursuivi per os chez le bébé, pendant 6 semaines.
Les effets secondaires sont presque nuls pendant la grossesse (surveiller hémoglobine, transaminases, urée créatinine ; rarement arrêt de traitement en cas d'anémie profonde). Ces femmes nécessitent une surveillance obstétricale rapprochée avec des échographies plus répétées (morphologiques et biométriques) et des surveillances fœtales au 3e trimestre par monitorage. Enfin un soutien psychologique est indispensable.
Ce protocole AZT entraîne fréquemment des anémies néonatales en général sans gravité (moins de 3 % des enfants nécessitent tout de même une transfusion dans les premiers jours de vie).
Pour le bébé, une surveillance clinique et biologique est instaurée également, avec des recherches virales (culture, PCR...) à la naissance, 1 mois, 3 mois et 6 mois sachant qu'il faut 2 PCR négatives hors traitement (ou 3 avec celle pendant le 1er mois, où l'enfant est traité). Les enfants négatifs sont surveillés dans le cadre du protocole, jusqu'à l'âge de 18 mois, date à laquelle leur sérologie s'est négativée et leur calendrier vaccinal repris (BCG compris). La réponse définitive quant au statut du bébé est donc obtenue à 6 mois, ce qui est très difficile à vivre également pour le couple.
Les mécanismes d'action de l'AZT sont probablement multiples car l'AZT n'induit pas toujours une diminution de la CV, et si elle est présente, elle est modérée.
En fait, son action pourrait s'expliquer également par une prophylaxie pré-exposition chez le fœtus et post-exposition chez le nouveau né (l'AZT semble même efficace s'il n'est instauré qu'à la naissance au bébé en cas d'accouchement intempestif, avec des taux de transmission tout de même moins satisfaisants).
En tout cas : le suivi à moyen terme de ces enfants (tous nés avant 1994) ayant reçu de l'AZT in utéro continue à être parfaitement rassurant. Chez les mères, l'absence de rebond significatif de la CV après l'accouchement à l'arrêt de l'AZT est confirmé.
L'acquisition de résistance à l'AZT est un évènement rare dans cette population de femmes, et ne semble, de plus, pas en expliquer les échecs (en terme de TMF).

PÉRIODE DE TRAITEMENT	FORME GALÉNIQUE	POSOLOGIE	DÉBUT	FIN
GROSSESSE	Gélules à 100 mg	500 mg/ jour en 5 prises régulièrement espacées	Entre 14 et 34 semaines d'aménorrhée	A l'accouchement (relais par la perfusion)
ACCOUCHEMENT • Par voie basse • Césarienne   programmée	Solution injectable à 200 mg/20ml Idem	Dose de charge de 2mg/kg pendant 1h, suivie dune dose d'entretien de 1mg/kg/h Idem	Dès l'entrée en travail ou au début du déclenchement 4 h avant l'intervention	Jusqu'au clampage du cordon Idem
NOUVEAU-NÉ • Voie orale OU • Perfusion (si voie orale impossible)	Solution buvable à 100 mg/10ml Solution injectable à 200 mg/20ml	2 mg/kg toutes les 6h soit 8 mg/kg/j 1,5 mg/kg toutes les 6h soit 6 mg/kg/j	Entre 8 et 12h de vie (au plus tard 24h) Idem	6 semaines de vie révolues Jusqu'au relais par voie orale

b) Étude ANRS 075 AZT + 3TC (voir tableau) :
Il s'agit d'un essai de tolérance, sans randomisation, actuellement terminé.
Il consistait à associer le 3TC chez la femme enceinte infectée par le VIH 1, à partir de 32 semaines d'aménorrhée et jusqu'à 3 jours après l'accouchement, et chez le nouveau-né pendant 6 semaines. L'AZT était prescrit dans les conditions définies comme précédemment.
Le taux de transmission est de 2,6 % (voie haute et voie basse), donc en diminution par rapport aux 5 % avec l’AZT seul, mais il existe actuellement des inquiétudes sur la tolérance fœtale [2 cas de myélinolyse du tronc cérébral après 3 mois de vie sur 194 enfants nés, qui ne sont pour le moment pas rapportés de façon certaine au 3TC mais le doute est permis.
Par ailleurs il apparaît dans presque 1 cas sur 2 chez les femmes, une mutation (la M184V) qui rendrait le 3TC inefficace, n'aurait pas d'interaction sur l'efficacité d'autres inhibiteurs nucléosidiques et pourrait même rendre à nouveau le virus sensible à l'AZT. Tout cela au conditionnel car les avis virologiques sont partagés sur les conséquences de cette mutation.
En tout cas, en l'état actuel des connaissances, il n'y a pas plus d'enfants infectés chez les femmes mutées que chez les femmes non mutées...

	GROSSESSE	ACCOUCHEMENT	NOUVEAU-NÉ
ZIDOVUDINE	• à partir de 14 semaines d'aménorrhée • au plus tard en même temps que la Lamivudine • et jusqu'à 3 jours après l'accouchement 100 mg x 5 / j	2 mg/kg/IVD (dose de charge) 1 mg/kg/heure (dose d'entretien)	2 mg/kg x 4 / j (6 semaines)
LAMIVUDINE (3TC)	à partir de 32 semaines d'aménorrhée et jusqu'à 3 jours après l'accouchement 150 mg x 2 / j		2 mg/kg x 2 / j (6 semaines)

Essai terminé, ce protocole n'est plus en cours

c) Il y a eu un 3e essai débutant avec la NÉVIRAPINE :
essai contre placebo, chez toutes les femmes VIH +, traitées ou non, mais naïves pour la Névirapine.
Il s'agissait pour tous les accouchements après 28 semaines d'aménorrhée, de donner en début de travail, une dose unique de 200 mg de Névirapine (qui traverse la barrière placentaire) et une dose unique également au bébé à 48 h de vie (2 mg/kg). Tout cela versus placebo (c'est envisageable car tous les autres moyens de diminution de la TMF sont utilisables en plus).
Cet essai devait inclure 1 200 femmes en tout (chiffre minimum pour pouvoir juger d'une diminution du taux de transmission actuellement à 5 %). Il y a déjà eu 395 naissances (novembre 1998) aux USA, mais on sait seulement que tous les enfants sont nés vivants (28 % de césariennes). L’essai a été interrompu du fait de l’apparition de nombreuses résistances à la Névirapine. Cette technique peut cependant être utilisée, dans les pays en voie de développement (thérapeutique moins coûteuse et pas de problème d’observance).

d)  4e moyen de diminution de la TMF : la césarienne :
Certains services ont décidé de pratiquer la prévention de la TMF par AZT selon le protocole décrit, plus césarienne programmée à 39 semaines d'aménorrhée (autant que cela soit toujours réalisable !), mais il n'y a pas eu d'étude incluant les complications maternelles (morbidité et mortalité sont augmentées en cas de césarienne chez les femmes VIH +), ni les accidents d'exposition au virus du personnel soignant.

e) les dernières recommandations (2004) :
Chez les patientes correctement suivies, il est recommandé de les mettre sous trithérapies au dernier trimestre de la grossesse (association de 2IN et un IP), pas de césarienne systématique si la charge virale est indétectable depuis 36 semaines d’aménorrhée et que les conditions obstétricales ne contre-indiquent pas l’accouchement par les voies naturelles et toujours une perfusion d’AZT pendant le travail de l’accouchement.
Dans tous les cas le nouveau-né bénéficiera d’un traitement per os pendant 6 semaines de rétrovir.

Actuellement dans le service^[1], nous expliquons aux patientes nos certitudes et nos incertitudes, faisons le point en fonction des conditions obstétricales à 37 semaines d'aménorrhée, de la charge virale, des CD4, de l’état général de la patiente et décidons avec la femme ou le couple du mode d’accouchement.

Note :

1. Service du Docteur LASFARGUES, Hôpital André Mignot, Centre Hospitalier de Versailles.