Professionnels Rubrique Fiches pratiques

Mémo VIH

Bilan initial lors de la découverte d'une sérologie VIH positive :

Elisa + : contrôle par western blot sur un autre prélèvement.

NFS plaq, iono sanguin, créatininémie, ASAT-ALAT, amylasémie, glycémie, cholestérol, triglycérides, électrophorèse des protides, bandelette urinaire (recherche protéinurie), sérologies : toxoplasmose, TPHA-VDRL, hépatite B, hépatite C par élisa (faire une PCR si transaminases élevées ou immunité basse même avec élisa négatif), CMV, lymphocytes T CD4, charge virale plasmatique VIH

Faire demande ALD 30.

Fréquence du suivi médical :

Lymphocytes T CD4 > 500/mm³ : bilan viro-immunologique tous les 6 mois
Lymphocytes T CD4 � 500/mm³ : bilan viro-immunologique tous les 3 à 4 mois

Quand débuter un traitement antirétroviral :

CD4 < 200/mm³ ou patient symptomatique, recommandé dans tous les cas
CD4 entre 200 et 350/mm³, possible, le moment optimal n'est pas connu
CD4 > 350/mm³, non recommandé sauf cas particulier

La valeur de la charge virale plasmatique VIH est à prendre en compte quand elle est supérieure à 100 000 copies/ml si les CD4 sont entre 200 et 350/mm³

Début du traitement antirétroviral :

La prescription initiale doit être hospitalière. Le renouvellement peut se fiare en ville mais une consultation hospitalière annuelle est obligatoire de même que lors d'un changement thérapeutique.

Bilan biologique chez une personne ne nécessitant pas de trithérapie :

(à faire 2 à 4 fois/an selon le taux de CD4)
NFS plaq, ASAT-ALAT, lymphocytes T CD4, charge virale plasmatique VIH.

Bilan biologique chez une personne sous trithérapie :

(à faire 3 à 4 fois/an)
NFS plaq, ASAT-ALAT, amylasémie, glycémie, cholestérol, triglycérides, lymphocytes T CD4, charge virale plasmatique VIH.
Selon le traitement : iono sanguin, créatininémie, CPK.

Examens spécifiques :

(réalisables à l'hôpital uniquement) indiqués le plus souvent en cas d'échec thérapeutique :
Dosage des antirétroviraux (antiprotéases, analogues non nucléosidiques
Test génotypique : recherche des mutations génétiques des enzymes virales conférant une résistance aux antirétroviraux.

Personnes co-infectées VIH/VHC ou VHB :

La co-infection entraîne un risque d'évolution plus rapide vers la cirrhose.

Intérêt de rechercher des arguments de réplication virale par PCR VHC ou ADN VHB (si Ag HBs positif), même avec des transaminases normales.
En cas de réplication virale, prendre un avis spécialisé pour une éventuelle PBH.

=> Arrêt de toute boisson alcoolisée.

Sexualité :

Désir de grossesse

• Femme séropositive, homme séronégatif : auto-insémination (seringue...)
  Taux de transmission maternofœtale < 5% si prise en charge spécialisée (traitement antiviral mère/enfant +/- césarienne)
• Homme séropositif, femme séronégative : procréation médicalement assistée : centres spécialisés régionaux.

Rupture accidentelle de préservatif : consultation le plus tôt possible, dans les 48 heures maxi, aux urgences hospitalières pour évaluation du risque et traitement prophylactique éventuel par antirétroviraux.

Vaccinations :

Tous les vaccins non vivants sont possibles (mêmes indications que la population générale)

Grippe : > 65 ans ou terrain à risque (autre que VIH)
BCG : contre-indiqué
Fièvre jaune : possible si CD4 > 200/mm³
Pneumocoque : > 65 ans, splénectomie, insuffisance cardio respiratoire, drépanocytose
Hépatite B : largement indiqué chez les sujets exposés (faire contrôle Ac HBs après vaccination).

Complications à moyen terme des antirétroviraux :

Lipodystrophie : répartition anormale des graisses avec, à des degrés divers, des signes d'hypertrophie (augmentation de la graisse intra abdominale, de la poitrine, bosse de bison) et/ou d'atrophie (diminution de la graisse sous cutanée des membres, fesses, joues).

Troubles métaboliques :

5 à 10 % de diabète de type 2 par insulinorésistance

=> régime adapté, éventuellement remplacement de l'antiprotése par un autre médicament antiviral, parfois metformine.

20 à 70 % des personnes ont une élévation des triglycérides et/ou du cholestérol

=> règles hygiéno-diététique (limitation de l'alcool, produits sucrés, graisses animales), diminuer les autres facteurs de risque cardiovasculaire. Si nécessité d'un traitement par statines (si facteur de risque associé), la pravastatine est préférée car ayant moins d'intéraction médicamenteuse.

Triglycérides	< 5 g/l	pas de traitement
	> 5 g/l	mesures diététiques
	> 10 g/l	fibrates

cholestérol	LDL-C > 1,60 g/l	statines
	LDL-C > 1,30 g/l	statines
	HDL-C < 0,35 g/l	fibrates

Glucose	< 1,10 g/l	pas de traitement
	entre 1,10 et 1,26 g/l	mesures diététiques
	entre 1,26 et 1,40 g/l	metformine
	> 1,40 g/l	avis spécialisé

Prévention primaire de la pneumocystose :

Prophylaxie primaire anti pneumocystis carinii +/- antitoxoplasmique à débuter si CD4 < 200/mm³ :

En première intention : cotrimoxazole 480 mg si IgG toxo négatives, 960 mg si IgG toxo positives. En cas d'allergie au cotrimoxazole, si IgG toxo négatives : dapsone 50 mg/j ou aérosol de pentacarinat/mois et si IgG toxo positives : dapsone 50 mg/j (ou aérosol de pentacarinat/mois) + pyriméthamine 50 mg/sem + acide folinique 25 mg/sem.

Traitements antirétroviraux :

Inhibiteur nucléosidique de la reverse transcriptase inverse

Retrovir®	zidovudine (AZT)	250 ou 300 mg x2/j
Epivir®	lamivudine (3TC)	150 x2/j ou 300 mg x1/j
Videx®	didanosine (ddI)	250 ou 400 mg x1/j à jeun
Hivid®	zalcitabine (ddC)	0,75 mg x3/j
Zerit®	stavudine (d4T)	30 ou 40 mg x2/j
Ziagen®	abacavir (ABA)	300 mg x2/j
Combivir®	AZT + 3TC	(300 mg + 150 mg) x2/j
Trizivir®	AZT + 3TC + ABA	(300 + 150 +300 mg) x2/j
Viread®	tenofovir (TNF)	300 mg x1/j pdt repas

Inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase inverse

Rescriptor®	delavirdine (DLV)	400 mg x3/j
Sustiva®	efavirenz (EFV)	600 mg x1/j au coucher
Viramune®	nevirapine (NVP)	200 mg x2/j ou 400 mg x1/j

Inhibiteur de la protéase

Agenerase®	amprenavir (AMP)	1200 mg x2/j
Norvir®[2]	ritonavir (RTV)	600 mg x2/j pdt repas
Invirase®	saquinavir (SQV)	1200 mg x3/j pdt repas
Fortovase®	saquinavir (SQV)	1200 mg x3/j pdt repas
Crixivan®	indinavir (IDV)	800 mg x3/j à jeun, boisson abondante
Viracept®	nelfinavir (NFV)	750 mg x2/j ou 450 mg x3/j pdt repas
Kaletra®	lopinavir + ritonavir	400 mg + 100 mg x2/j pdt repas
atazanavir	(ATZ)	400 mg x1/j

Immuno stimulateur

Macrolin®

interleukine 2 (IL2)

3 à 7 MUI x2/j en S/C pdt 5j toutes les 6 à 8 sem.

Référence et note :

1. D'après le rapport "Delfraissy 2002" 
2. Le Norvir^® à 200 mg/j est un excellent "booster" d'autres inhibiteurs de la protéase telles que IDV, SQV, NFV